Lessen uit de luchtvaart

Al een paar jaar ben ik bezig met de ontwikkeling van een "zwarte doos" voor de operatiekamer. Bedoeld om fouten grondig te kunnen analyseren en verbeteringen door te voeren, net als de zwarte doos in het vliegtuig. Met 1200 vermijdbare doden per jaar in Nederland geen overbodige luxe. Een moeizaam proces omdat praten over fouten in de medische wereld moeilijk is. Fouten in de operatiekamer leiden tot groot menselijk leed en niemand draagt daarvoor graag expliciet de verantwoordelijkheid. In de woorden van Multatuli: "We nemen het anderen meer kwalijk dat ze onze fouten kennen, dan onszelf dat wij daaraan mank gaan". Het maakt dat ik diep respect heb voor de arts die me vertelde dat ze de diagnose hersenvliesontsteking gemist had bij een klein kind die daaraan overleden is. Ouders uitleggen dat hun dochter overleden is door haar fout.

Dit jaar ben ik samen met een ziekenhuis veel tijd en energie gaan steken in deze ontwikkeling. Meermaals heb ik operaties geobserveerd en als medische buitenstaander feedback gegeven op de veiligheid van processen. We hebben een eerste pilot gedaan met de "zwarte doos" en 3 operaties vastgelegd en geanalyseerd.

14 November 2013 mocht ik een presentatie geven op een conferentie bij dat ziekenhuis voor 250 mensen, waaronder veel chirurgen van over de hele wereld, over het belang van veiligheidsdenken. De lessen die er geleerd kunnen worden van de luchtvaart. Het belang van open praten over fouten en van elkaar leren, ongeacht de menselijke consequenties die jouw fout heeft gehad. Dat patiënten fouten kunnen vergeven en vooral willen zien dat er van die fouten wordt geleerd.

In januari startte de tweede pilot met 40 operaties. We praten over hoe de cultuur te veranderen en door meer transparantie het ziekenhuis veiliger te maken. Door te beseffen dat fouten maken menselijk is maar dat van die fouten niet leren onvergeeflijk is.

Martijn Kriens