Epidemiologie onderzoekt oorzaken van ziekte, maar doet dat zonder misbruik te maken van proefdieren. Een sympathieke maar ook belangrijke tak van wetenschap. Eenvoudig is ze niet: ze leunt namelijk sterk op kansberekening. Ze rekent heel veel. Gezellige lectuur levert ze niet op.
Cholera
De eerste die op dit gebied roem verwierf was John Snow, een Londense arts, die ontdekte waardoor sommige inwoners massaal cholera kregen en andere niet. Dat lag aan het water dat uit een bepaalde pomp kwam. Dat was vervuild, waarschijnlijk doordat het stroomafwaarts uit de Theems gehaald werd. Stroomopwaarts was het water minder vervuild, waardoor mensen die het daar tapten, veel minder vaak cholera kregen. Snow vond gehoor bij het stadsbestuur dat de verdachte pomp afsloot. Hij bleek het bij het rechte eind gehad te hebben.(1854)
De cholerabacterie werd pas ontdekt in 1884 door de Duitser Robert Koch.
En pas in de 20ste eeuw werd een therapie gevonden: een eenvoudig drankje van water, zout en suiker. De grootste winst werd echter geboekt doordat de autoriteiten sinds Snow geleidelijk aan oog hadden kregen voor het belang van hygiëne en sanitaire voorzieningen. In de westerse wereld welteverstaan.
Een prachtig, actueel overzicht van de toepassing van de epidemiologie geeft de arts en epidemioloog Luc Bonneux in zijn nieuwste boek*. Bonneux is Belg maar werkt al vele jaren in Nederland. Hij is een buitenbeentje in de medische wereld doordat hij zich niet bij voorbaat conformeert aan de opvattingen van vakbroeders maar voortdurend zijn eigen, kritische plan trekt. Hieronder een karakteristiek fragment uit het tweede deel van het boek (iets bekort).
Het Nederlandse borstkankerscreeningprogramma kost ongeveer 15 euro per vrouw per jaar. Dat lijkt weinig, maar in totaal komt het toch neer op zo’n vijftig miljoen euro per jaar. Als we daar de kosten van overbehandeling van zo'n twee tot drieduizend schijnkankers bijtellen, komen we vermoedelijk ergens in de buurt van de 75 miljoen.
Je moet tien jaar lang 1.000 tot 2.000 vrouwen screenen om één sterfgeval te voorkomen, wat neerkomt op zo'n 150.000 euro per voorkomen sterfgeval.
Dat is niet duur vergeleken met andere interventies, maar het is meer dan de helft van alle geld uitgegeven voor de behandeling van borstkanker in die leeftijdscategorie
Herceptin
Aan het einde van de 20ste en het begin van de 21ste eeuw nam het gebruik van Herceptin toe, een duur maar werkzaam kankermedicijn dat de prognose van vrouwen met een veel voorkomende vorm van borstkanker leek te verbeteren met zo'n 20 procent.
Als zonder Herceptin ongeveer 50 procent zou overlijden door borstkanker, was dat nu 40 procent.
Je moet tien vrouwen behandelen om één sterfgeval te voorkomen binnen tien jaar.
Dat is honderd keer beter dan bij borstkankerscreening, waar je er duizend voor moet screenen en behandelen voor hetzelfde resultaat, en daarbij ook nog veel vrouwen een ziekte aanpraat die ze niet hebben.
Veronderstel dat we weinig financiële middelen hebben en moeten kiezen: screenen, of behandelen met Herceptin. Dat is de logica van kosteneffectiviteitsrekening: de goedkopere interventie verdringt de duurdere.
Veronderstel dat Herceptin meer kost per gewonnen levensjaar. De budgettaire impact is echter veel lager, omdat er enkel vrouwen met borstkanker voor in aanmerking komen, in plaats van de hele gezonde bevolking.
Maar screening is wel goedkoper per gewonnen levensjaar.
Ga je dan als politicus kiezen voor bevolkingsonderzoek, een preventief onderzoek bij gezonde vrouwen, en ga je tegen vrouwen met behandelbare borstkanker zeggen: “Sorry, het geld is op, het is uitgegeven aan screening”?
Dat is de fundamentele keuze voor wat maatschappelijke prioriteit krijgt. Doorgaans beweert men dat de humaniteit van een maatschappij wordt bepaald door hoe we met de zieken en zwakken omgaan. Het kan economisch verantwoorder zijn om te screenen in plaats van te behandelen, maar het is menselijk moeilijk te verdedigen dat je grote aantallen kankerpatiënten in de kou laat staan omdat het budget op is wegens het preventief behandelen van gezonde personen.
Humane geneeskunde beweert precies het tegendeel. Humane geneeskunde wordt gedefinieerd als ‘soms genezen, vaak verlichten, steeds verzorgen’. Preventief onderzoek bij gezonde personen hoort daar echt niet bij. De verantwoordelijkheid van artsen ligt bij patiënten, niet bij gezonde personen.
Zoals gezegd is het grootste drama van kankerscreening dat de consument consequent wordt bedrogen. ( )
Door de bank genomen is kankerscreening een dwaalweg gebleken: je bent beter af zonder.
***
*Luc Bonneux, En ze leefden nog lang en gezond. Hoe gezondheid een industrie werd. Lannoo (2011)
Tekenend dat een patiënt een consument wordt genoemd.
BeantwoordenVerwijderen