Dit nooit meer is een fraai boekje. Hierin vertellen twaalf artsen over hun grootste medische fout(en). Het betreft drie huisartsen en negen specialisten. Er staan schokkende dingen in, hieronder zal ik er voorbeelden van geven. Het opvallendste is misschien toch wel dat die artsen met naam en toenaam en zelfs met een portretfoto in het boekje vermeld staan! Dan moet je wel lef hebben. Ook dat blijkt - ten overvloede - uit het boekje. Zo zegt een van hen, een chirurg uit het Erasmus MC in Rotterdam, dat hij geprobeerd heeft collega’s hun fouten en incidenten te laten bespreken in een college voor studenten. Van de ruim 40 chirurgen hebben vier collega’s zich gemeld…
Bijzonder interessant is verder de manier waarop over het vak van dokter-zijn en over het maken van fouten gesproken wordt. Daar worden heel verstandige dingen over gezegd. Zo merkt iemand niet ongeestig op dat een verkoper van tweedehands auto’s op min tien begint wat betreft het vertrouwen van de consument. Artsen daarentegen beginnen hoog aan de positieve kant van de vertrouwensrelatie. Veel van hen denken dat het vertrouwen weg is zodra zij open zijn over hun fouten. Dat is een misvatting. Het vertrouwen is niet weg maar aangetast. Een aangetast vertrouwen is nog te repareren, met openheid.
Van de andere kant benaderd: je moet wel oppassen dat praten over fouten je niet onzeker maakt. Nu praten we er te weinig over maar we moeten ook niet doorslaan.
En zo bevat dit kleine boekje een heleboel zinnige observaties over verbetering van de patiëntveiligheid.
Voorbeelden:
1. Niet opgemerkt: een transpositie van de grote vaten in een foetus d.i. omwisseling van lichaamsslagader en longslagader.
2. patiënt krijgt verkeerde injectie (chemotherapie)
3. vochttekort niet opgemerkt (dehydratatie)
4. bij kijkoperatie in de borstholte wordt teveel weefsel weggeknipt
5. genitale wratten verkeerd behandeld: omgeving van penis niet beschermd
6. niet aan gedacht patiënt te dialyseren, om kaliumgehalte te verlagen
7. verkeerde diagnose: behandeld voor tyfus i.p.v. acute pancreatitis
8. onderschatting van ernst van zelfmoordneiging van een collega (hoofdverpleegkundige)
9. het ondoordacht stoppen van medicatie (plastabletten)
10. patiënt met urineweginfectie (en katheter) 14 tot 16 uur niet gecontroleerd op hoeveelheid geproduceerde urine
11. toedienen van slaapmiddel i.p.v. lokale verdoving (door anesthesioloog)
12. verkeerde oog verdoofd: oog was niet gemarkeerd.
13. maagperforatie niet opgemerkt op foto
14. gaatje in wand van hartkamer niet goed gedicht (nieuwe techniek toegepast bij zesjarig meisje)
15. gedeeltelijke verlamming verkeerd beoordeeld: een probleem in de schouder kan niet ontstaan door een verkeerde lighouding.
.
***
Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident.
2009 CBO Utrecht
55 blz. € 6,95
Bestellen hier
Toen ik in het ziekenhuis lag, las ik de volgende grote krantenkop in "Trouw": "Elke dokter heeft zijn eigen kerkhof". Ik zei tegen een verpleegster dat ik dat artikel aan het voeteneind van mijn bed zou bevestigen, zodat de artsen het de volgende ochtend tijdens hun ronde konden lezen. Ze antwoordde dat ik dan het ziekenhuis zou worden uitgetrapt.
BeantwoordenVerwijderen