Menselijke fouten (3)

Een ziekenhuisbestuur moet het verminderen van medische fouten niet aan de zorgprofessionals zelf overlaten. In de dagelijkse gang van zaken in een ziekenhuis spelen daarvoor te veel tegengestelde belangen. Het bestuur moet daarom boven de partijen gaan staan.

Dat stelt arts en onderzoeker Ian Leistikow (foto), die op maandag 20 december 2010 op dit onderwerp promoveert aan de TU Delft.

Dagelijks lopen tientallen patiënten in Nederlandse ziekenhuizen onbedoeld letsel op. Er wordt geschat dat vijf mensen per dag overlijden door medische fouten. En Nederland staat hierin niet alleen. Onderzoek in diverse Westerse landen heeft aangetoond dat 5 tot 10 procent van de ziekenhuispatiënten onbedoelde schade oploopt.

Hoewel er inmiddels veel aandacht is voor het belang van patiëntveiligheid, is de snelheid waarmee verbeteringen worden ingevoerd teleurstellend, stelt onderzoeker Ian Leistikow (van opleiding arts). Hij voerde zijn promotie-onderzoek, inclusief drie case studies, uit vanuit het UMC Utrecht.
De rol van de bestuurders van ziekenhuizen is cruciaal bij het verbeteren van de patiëntveiligheid, concludeert hij. ‘Het probleem is dat zorgprocessen in hoge mate multidisciplinair zijn. Je hebt dus steeds met verschillende groepen en verschillende belangen te maken. Als je het onderwerp patiëntveiligheid aan de zorgprofessionals zelf overlaat, zal het door die tegengestelde belangen, meestal niet opschieten. Je hebt bijna altijd iemand nodig die boven de partijen staat, het bestuur dus. De inhoudelijke kennis moet wél van de professionals blijven komen.’

Die inhoudelijk kennis over patiëntveiligheid is meestal voldoende aanwezig bij de zorgprofessionals, zegt Leistikow. Hij maakt daarbij echter één uitzondering:

‘Er is bij deze groep helaas weinig kennis over algemene veiligheidskunde. Bijvoorbeeld over de vraag hoe menselijke fouten kunnen ontstaan. Ook ontbreekt het besef dat dit niet altijd persoonlijke fouten hoeven te zijn maar dat de omgeving daarin ook een rol kan spelen.’
‘Dit besef leeft al veel sterker in andere branches, bijvoorbeeld de petrochemische industrie of de luchtvaart. Daar wordt ontworpen om het ontstaan van menselijke fouten tegen te gaan (Human Factors Engineering). In die zin kan de medische wereld nog het een en ander leren.’

Leistikow concludeert dat een ziekenhuisbestuurder effectief leiding kan geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid door een procesmatige aansturing. Die aansturing moet volgens hem dan wel voldoen aan zes kenmerken:

1. alle betrokkenen moeten inbreng kunnen geven;

2. de deelname moet voor alle betrokkenen veilig zijn;

3. er moet een juiste hoeveelheid druk worden georganiseerd om de voortgang te bewaken;

4. de uitkomsten moeten inhoudelijk verdedigbaar zijn;

5. professionals moeten intrinsiek gemotiveerd kunnen worden voor deelname;

6. het initiatief en de ondersteuning moeten door het bestuur worden georganiseerd.